"雙非"醫院是一個明智選擇

    衛生部領導：我們目前政策和管理是不公平的，既放松了對公立醫院的監管，也限制了民營醫院的發展。

    專家：醫療機構分類管理的客觀效果是：辦營利性醫院賦稅太重，辦不下去！

    民營醫院院長：非政府投資非贏利性醫院，即“雙非”醫院，應是今后醫療服務的主體。

    日前，衛生部長高強在全國衛生廳局長專題培訓班上的講話中透露，將繼續深化城市醫療服務體制改革，改變醫療服務基本由公立機構壟斷的局面。高強認為，醫療機構管理體制改革主要應解決以下問題：一是改變醫療服務基本由公立機構壟斷的局面。2003年的統計表明，全國公立醫院占醫院總數的96％，社會辦醫院僅占4％。公立醫療機構的壟斷局面沒有改變。二是實行真正意義的醫院分類管理。

    在此前召開的一次民營醫院發展論壇上，不少民營醫院的院長不約而同地也把話題轉向了醫療機構分類這個焦點話題上。不少民營醫院的院長紛紛表示，希望衛生行政部門能對現有配置不合理的衛生資源按照規劃進行調整，改變醫療服務由公立機構壟斷，吸引社會資金發展醫療衛生事業，完善醫療機構分類管理的相關政策，促進多渠道辦醫格局的形成。重新審視目前我國的醫療機構分類管理制度，并盡快建立符合中國國情、并與世界通行的分類辦法，真正使民營醫院走上良性發展之路，進行二次創業。

    的確，建國后的長期時間，我國醫院無論大小，投資及運行補償費用全部由政府包辦，代表政府行使救死扶傷的職能。但弊端也隨之而來，如：醫療機構定位和結構雷同，服務內容和模式單一，不能滿足人民群眾對醫療保健日益多層次、多樣化的需求等等。
 
    隨著我國社會主義市場經濟體制的建立，醫療服務市場化已逐漸成為國人共識，公立醫療機構產權制改革的不斷探索，各種形式的醫療機構如股份制、股份合作制、中外合資合作、“一院兩制”等不同產權形式的醫療機構逐步發展，醫療機構的投資主體及性質、功能發生了變化。這些醫療機構客觀上造就了營利性與非營利性醫療機構并存的局面。但是，目前醫療服務市場尚不規范，不同類型的醫療機構缺少明確的運行規則，政府的宏觀調控管理也舉足無措。這些醫療機構在發揮政府公立醫院重要補充作用的同時，也存在產權關系不清、管理欠規范等問題。因此，如何對醫療機構重新進行界定和劃分，在財政和稅收政策上區別對待，分類管理，迫在眉睫。且我國加入世貿組織后，醫療市場將迎來更大規模的外資進入，實行醫療機構分類管理是實現與國際接軌的必由之路。
 
    現行分類管理意見
    缺乏實踐經驗

    2000年初，國務院辦公廳轉發國務院體改辦等八部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，為貫徹該意見，實施醫療機構分類管理，促進醫療機構之間公平、有序的競爭，根據國家有關法律法規和政策，2000年9月1日，衛生部等四部委聯合發布《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。分類后，政府舉辦的非營利性醫療機構享受同級政府給予的財政補助，執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。非營利性醫療機構是指為公眾利益服務而設置和運行的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結余只能用于發展。非營利性醫療機構主要提供基本醫療服務，也可以提供少量的非基本醫療服務。政府不舉辦營利性醫療機構。營利性醫療機構以投資獲利為目的，且現有的中外合作合資醫療機構、股份制醫院和私營醫院都屬于營利性醫療機構；分類后，國家將放開其服務價格。
實施意見出臺后的半年時間全國各省、市、自治區迅速出臺了具體實施分類管理的方案和管理辦法，并落實醫療機構的分類登記和注冊工作。2001年上半年，全國基本完成對營利性醫療機構和非營利性醫療機構的分類管理。據當時統計，全國已經劃定的營利性和非營利性醫療機構占醫療機構總數的比例分別為44.2％和55.8％。當時不少媒體評論說，沿襲了多年的“大而公”的醫療服務格局已被打破，社會資本舉辦的各類民營醫院將在大眾醫療保健中起到越來越重要的作用。醫療機構分類管理將有力地促進醫療市場競爭局面的形成，對我國醫療衛生事業產生全局性的深遠影響。不可否認，這種新的醫療機構分類管理制度的建立，對我國衛生改革與發展，尤其是盤活衛生資源存量，增強衛生發展后勁，更好地滿足人民群眾醫療保健需求，起著積極的推動作用。

    但是，一位民營醫院院長說，《實施意見》出臺的時機恰逢中國醫療衛生體制改革的關鍵時期，由于時間短，缺乏相應的經驗。在以后的實踐中給民營醫院的發展帶來了一些致命的問題。離開衛生部司長職位已有十多年的一位老同志將這一政策稱為“四未政策”：一未經深入的調查研究；二未經廣泛征求意見，特別是衛生系統內各級領導和專家的意見；三未經科學論證；四未經先行試點，即在全國范圍內普遍推行。通過不少民營醫院的發展實踐也印證了這位老司長的結論。
 
    夾縫生存
    贏利醫院不贏利

    醫療衛生體制改革的核心是引入競爭機制，通過實行分類管理、宏觀調控，使兩類醫療機構在質量和效率上展開有序公平的競爭。盡管根據當初的分類管理數據統計，營利性醫療機構雖然在數量上占據相當比例，但規模、資源總量、服務能力和技術水平等指標與非營利性醫療機構相比仍存在相當大的差距，其中床位數、年門診量、年住院手術人次所占的比例分別僅為1.4％、7.7％和0.7％。不難看出，營利性醫療機構競爭力可謂是微不足道。

    雖然已對醫療機構進行了分類，但衛生公共行政管理部門在對兩類醫院的管理力度上顯著不同，甚至仍扮演總院長的角色。以維護有關部門在計劃經濟時代“既辦”“又管”的壟斷權力；在醫保定點、人才引進等方面存在諸多制約；在社會觀念上對醫院營利賺錢還難以接受；在技術力量、服務水平、科學管理、基礎設施、無形資產等方面都存在顯著差別。這里，凸現了國家改革目標與政府有關部門利益目標的不相一致。

    營利性醫療機構的投資者也是參差不齊。分類管理雖引入了競爭機制，卻尚未全面激活醫療市場，兩類醫療機構目前尚難以形成真正意義上的競爭。另外，長期以來，醫療機構在老百姓的觀念里是公益性的，他們往往愿意到政府辦的大醫院就診，分類管理后，他們仍對非營利醫療機構抱有較高的信任，而營利性醫療機構很容易被誤解為“以賺錢為目的的醫院”，公眾信任的偏向將導致營利性醫院處于競爭劣勢。

    按照《實施意見》，我國公立醫院基本上都被定為非營利性醫院，把現有的民營醫院定為營利醫院。對于這兩類醫院，文件分別做了明確界定?！盃I利性醫療機構可根據市場需求，自己確定醫療服務項目，價格放開，向政府照章納稅，其收益可用于投資者經濟回報”?！胺菭I利性醫院是為社會公眾利益服務的，不以營利為目的，執行政府制定的指導價，享受相應的稅收優惠政策。其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結余，只能用于自身的發展，投資者不得受益”?！秾嵤┮庖姟返目陀^效果是：辦營利性醫院賦稅太重，辦不下去！辦非營利性醫院，規定“投資者不得受益”，沒有動力，沒人愿意去辦。

    遼寧省衛生工作者協會理事蔣繁隆說，實踐證明，《實施意見》的錯誤不在于實行了“較大規模的市場化改革”，而是為醫療機構市場化改革設置體制性障礙，使醫療領域的改革造成了既非計劃經濟，又非市場經濟的混亂局面。影響阻礙了非公有制醫療機構的發展。限制了醫療供給上吸收廣泛資金參與，嚴重影響了我國醫療衛生事業的發展。

    公立醫院的基礎設施，醫療設備，人員工資以及在運營中的必要補助全部由國家投入，同時享受免稅優惠，這是必要的。因為醫療衛生是社會公益事業，而不是讓他們為政府創造更大的利潤。但他們的實踐在客觀上背離了這一使命。然而，民營醫院卻不享受國家的任何補助。如果辦營利性的，要像企業一樣向政府納稅；如果辦非營利性的，雖然享受和公立醫院一樣的免稅優惠，但與公立醫院有國家的大量投入，兩者的實力不成比例。它的發展，步履艱難。這兩者可能在一個起跑線上公平競爭嗎？

    針對現行醫院分類管理制度，廣東三九腦科醫院徐德志院長早在兩年前就說，政策上的偏差很要命。在醫院分類管理的文件中，看不到鼓勵興辦的優惠措施，看不到營利性醫院的政策優勢，看到的只是一個又一個的不對等條件，比如非營利性醫院免稅，營利性醫院3年后征稅等等。這樣一種政策導向，只能令絕大部分申辦營利性醫院者望而卻步。

    廈門蓮花醫院院長李力說，選擇營利性的醫療機構，納稅負擔太重，只要開門就得交5%的營業稅，有了利潤要交33%的利潤所得稅及其它稅種。在經營中說是價格放開，實際上，為了在醫療市場上生存，多數營利性醫療機構的醫療價格都低于或等同于非營利性醫療機構。在當前醫療市場激烈競爭條件下，這些營利性醫院如若照章納稅，誠信行醫，就沒有能力在市場上生存，更談不上發展。記者了解，廈門蓮花醫院三年的免稅期過后，于2004年申請改制為非營利性醫院。且民營醫院申請改制非贏利醫院的不是少數。

    我國從上世紀80年代中期開始興辦非公有制醫院，至今已20年。民營醫院占整個醫療機構的比例仍很低。而且，其中相當部分的民營醫院舉步維艱。國外資金仍不敢輕易涉足我國醫療市場。政府辦的公立醫院在整個醫療行業中仍占絕對壟斷地位，非公有制醫療機構只能在夾縫中生存，贏利醫院不贏利，非贏利醫院反而贏利已經成為一種明顯的反差。
 
    現行分類政策抑制
    民營醫院的發展

    在此前召開的全國民營醫院管理年會上，那位“老司長”的說：“實施分類管理缺乏充分的依據，既不適合我國國情，國際上也少有先例?！彼J為，醫療機構投資者應該獲得回報，但這種回報主要應該是社會效益；應該把醫療機構實際運營中的收支結余，主要用于發展事業，不易鼓勵分紅；民辦醫療機構在扣除各項成本、預留發展基金以及按照國家規定提取其他必需的費用后，出資人要求從結余中取得合理回報的，可以允許，但須制定相應法規加強管理。

    就《實施意見》本身而言，政策先天缺陷，比如，在《意見》的實施中，將政府及國有企事業單位開辦的國有醫療機構界定為非營利性醫療機構，免征各種稅收。將私立及股份制醫療機構界定為營利性醫療機構，征繳各種稅收。這樣劃分，不利于各類醫療機構在市場經濟的平等競爭中自我發展、自我完善。理論上混亂。在醫療機構分類管理的實施意見中，明確界定了兩類醫院的劃分范圍和方法，規定“個體診所、股份制和中外合資合作醫療機構”一般定為營利性醫療機構，“由政府舉辦的”、“社會捐資興辦的”、“企事業單位設立的”等醫療機構一般定為非營利性醫療機構。原有的公立醫院本身就處于絕對壟斷地位，正是由于沒有與這種行業壟斷相競爭的醫療機構，才使得公立醫療機構缺乏活力、壓力和動力，在管理機制、服務質量、醫療費用、行業風氣等方面問題多多。如果分類管理僅僅是流于形式，改頭換面，那非營利性醫院的絕對壟斷地位不會有絲毫動搖。對此，有關業內人士指出，由于規模、技術、人才等諸多因素的過分懸殊，形不成政府期望的營利性醫院和非營利醫院競爭的局面，使分類管理的政府目標無法落在實處。

    專家認為，我國非營利性醫療機構與營利性醫療機構的營利模式相同、經營項目相同、承擔的社會義務相同、價格趨同。在這種情況下，劃分營利性與非營利性醫療機構并無實際意義。但由于投資主體不同、稅負不同，導致雙方的經營成本不同，從而抑制和削弱了私營醫院的競爭力，減輕了公立醫院的競爭壓力，減輕了促其改革與進步的原動力，減少了人民群眾分享由于市場競爭所帶來的服務、價格方面的益處。專家建議，取消不符合國情的醫療機構分類管理辦法。對所有醫療機構一視同仁，征繳各稅，以體現平等的國民待遇精神。
 
    醫療機構分類管理
    新辦法即將浮出水面

     衛生部政策法規司劉新明司長曾透露，我國的醫療機構將分為三類：政府所屬醫院、社會非營利醫院以及營利性醫院。他認為，將來要調整城市醫療服務體系，構建大醫院和社區醫院兩層醫療機構，使70%~80%的常見病在社區醫院得到解決，同時調整醫療機構的分類管理，改變現行的營利性和非營利性分類方法。將來醫院要分為三類，一類是政府所屬的醫院，政府不但要管醫院，還要再辦一部分醫院；一類是社會非營利醫院；還有一類是營利性醫院。劉新明說，政府所屬醫院應是主導，政府醫院與社會非營利醫院要成為衛生服務體系的主體，以此來體現衛生事業的社會公益性質，營利性醫院是補充，將對它們確定不同的政策。

     專家介紹說，國際上許多國家的通常做法一般是把醫院分為政府醫院、非營利性醫院和營利性醫院。其中政府醫院都屬于非營利性的公立醫院，非營利性醫院包括公益性組織舉辦的醫院，如教會醫院、社區醫院及其它私立醫院。營利性醫院包括業主醫院即私立醫院和投資人所有醫院即公司制醫院。從這些國家成功的經驗來看，非營利性醫院占80%以上、營利性醫院占20%以下較為普遍，這反映了醫療保健服務的特殊性。營利性醫院都是私立的。非營利性醫院中公立醫院和非公立醫院所占比例也不同，有的非營利性醫院中以公立醫院為主體，如法國、意大利等。有的以非公立醫院為主體，如美國、加拿大等。有的公立醫院與非公立醫院所占比例大體相當，如德國。由此可見公立醫院是否占非營利性醫院主體，并不是能否搞好醫療保健服務的關鍵，即使公立醫院占主體也并不意味著非營利性醫院就是單一的公立醫院。

    事實上，分析國際通行標準及我國頒布的有關文件，我們不難發現，“營利”并不等同于“唯利是圖”，營利性與非營利性的界線不在于是否有利潤，而在于這些收入是轉為投資者“紅利”還是轉為醫療事業再投入。西方發達國家和國內先行地區的實踐證明，許多營利性醫療機構恰恰是憑借優質服務和較高信譽贏得患者青睞的。民營醫院投資者王鐵鷹說，民營醫院發達地區比較通行的醫院管理模式基本上分為三種：一種是贏利性醫院，一種是非贏利性醫院，這兩類好像橄欖球的兩個尖部，中間隆起的大部分是另外一種模式，就是非政府投資非贏利性醫院，即“雙非”醫院，今后的醫療服務絕大部分是由“雙非”醫院承擔。而贏利性醫院就是高標準、高價格的服務，而非贏利醫院則是純福利性醫院。在我國目前的醫療現狀下，大力發展“雙非”醫院當是一個明智的選擇。